La Sécu devra finalement rembourser cette patiente atteinte d’une maladie orpheline et contrainte d’aller se faire soigner en Espagne, après condamnation à la Cour d’Appel de Rouen. (©Satyrenko Fotolia)
Atteinte d’une maladie orpheline grave non traitée en France, une habitante de l’Eure s’est fait soigner en Espagne. La Sécurité sociale, qui s’était opposée au remboursement des soins, a été condamnée à les régler par la cour d’appel de Rouen (Seine-Maritime).
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Maladie orpheline grave, le syndrome de Chiari type 1 consiste en une malformation du cervelet. Parfois silencieuse, cette anomalie peut provoquer une hypertension intracrânienne ou certains troubles neurologiques. Elle peut également se compliquer d’hydrocéphalie ou créer une cavité à l’intérieur de la moelle épinière, responsable de troubles de la sensibilité et/ou de la motricité.
Opération à Barcelone
À une habitante de l’agglomération d’Évreux souffrant de cette maladie orpheline, les médecins français ont seulement proposé des soins palliatifs. La malade a demandé à la sécurité sociale – la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure – une autorisation préalable à la prise en charge de soins médicaux prévus dans une clinique de Barcelone (Espagne), spécialisée dans cette pathologie.
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Par courrier du 20 novembre 2015, la caisse de l’Eure a refusé la prise en charge : « les conditions de réalisation ne sont pas conformes au droit français. » Néanmoins, grâce de l’argent prêté par des amis, la patiente s’est fait opérer avec succès à Barcelone le 14 janvier 2016.
Après les soins à l’étranger suit le marathon judiciaire français. Ayant saisi la commission de recours amiable, la patiente a obtenu gain de cause le 13 avril 2017 : faute d’avoir répondu dans les délais, la caisse de l’Eure devait prendre en charge l’opération.
Condamnés en appel
Afin d’obtenir le remboursement intégral de ses frais, la malade s’est tournée vers le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Eure qui a rendu son jugement le 22 février 2018 : la sécurité sociale de l’Eure est condamnée à payer à la patiente 16 800 euros au titre de l’opération réalisée à Barcelone.
Mais la sécurité sociale a fait appel en estimant que le remboursement doit se limiter, sur la base de la nomenclature GHS 30, à 4 854 euros. Une requête rejetée le 29 juin 2019 par la cour d’appel de Rouen : « Au delà du GHS 30 correspondant à des interventions de niveau 1 sur le rachis et la moelle, il existe des GHS 31, 32 et 33, correspondant à des interventions de niveau 4. Avec un forfait pouvant atteindre 14 923 euros. La sécurité sociale n’explique pas ce qui s’oppose à leur application. »
Pour la cour d’appel de Rouen, l’ensemble des frais doit être remboursé par la Sécu, soit 16 800 euros. S’y ajoutent 1 500 euros de frais de justice.
Louis Laroque
